摘要环境
对肾脏外科解剖学的详细了解对于优化术前计划和手术技术是必要的，并为改善结果提供基础。
目的
评估有关肾脏和相关结构的相关外科解剖学，肾脏评分系统和部分肾切除术（PN）的当前手术策略的文献。证据取得进行了文献综述。
证据综合
外科肾脏解剖学从根本上影响PN手术。肾动脉分为前部和后部分裂，大约5个节段末端动脉起源于此。肾静脉不是末端。血管和淋巴通道的变化很常见;因此，在临床上阴性淋巴结的情况下，对于cT1肾肿块，在PN期间并不常规地指示并发淋巴结切除术。肾脏协议对比增强计算机断层扫描或磁共振成像用于标准成像。基于解剖学的肾脏测量评分系统允许标准化的肿瘤特征学术报告并预测PN结果（并发症，残余功能，可能是组织学）。基于解剖学的新型手术方法可以减少PN期间的缺血时间;这些包括早期松弛，节段钳夹，肿瘤特异性钳夹（零缺血）和未夹紧PN。PN后的癌症治愈依赖于完全切除，这可以通过薄的边缘来实现。PN后肾功能受肾脏质量，残余量和缺血类型和持续时间的影响。
结论
外科肾脏解剖学支持成像，肾脏测量评分系统和血管控制技术，可减少全球肾缺血并可能影响PN后功能。当代理想的PN以较薄的阴性边缘切除肿瘤，精确地固定肿瘤床以最大化血管化的残余实质，并最小化肾脏残余的全局缺血，并且具有最小的并发症。
病人总结
在本报告中，作者审查肾脏外科解剖。肾脏质量成像允许详细描绘解剖结构和脉管系统，并允许进行肾脏测量评分，从而进行精确的，针对患者的手术计划。已经开发出可以改善结果的新型脱夹技术。
1.简介
在过去的几十年中，肾肿瘤的发病率一直在增加[1]。这些肿瘤中的大多数在T1期临床诊断[2]并且适合部分肾切除术（PN），这是可接受的手术治疗。最近，微创PN已成为开放式PN（OPN）的可行替代方案，并且通常在全球许多中心进行[3]。已经做了很多努力将肾脏肿块及其脉管系统的解剖结构整合到当前的概念中[4,5]。对手术解剖结构的详细了解对于优化术前计划和手术技术是必要的，从而为最大化肿瘤和功能结果提供基础。本文的目的是提供PN手术的肾外科解剖和解剖学问题的现代概述，如成像，肾脏评分系统，减少全球肾缺血的新型血管控制技术，以及影响PN后功能的因素和肿瘤学结果。
2.证据获取
Medline，Embase和WebofScience数据库在年8月1日使用术语“部分肾切除术”或“保留肾单位手术”与“解剖学”（MeSH），“缺血”，“肾脏”无限期搜索功能“，”边缘“，”肾上腺切除术“，”淋巴结切除术“，或”并发症“。自由文本协议和医学主题标题（MeSH）都在Medline中使用，而自由文本协议在Embase和WebofScience中运行。还运行Medline中的Autoalerts，并搜索原始文章，评论文章和书籍章节的参考列表以查找其他符合条件的文章。搜索仅限于英语。排除了未涉及这些主题的文章，并审查了其余文章的全文。在共同作者之间分发了被初级和高级作者认为具有高度相关性的文章清单，并就该评价的结构和所包含的文章达成了最终共识。此外，在撰写手稿期间，确定了相关的当代文章，试图包括最新数据。
3.证据综合3.1.肾脏的外科解剖学
由于肝脏的位置，右肾位于比左肾低约1-2厘米的位置。隔膜覆盖肾脏的后三分之一，与胸膜也有密切的关系，延伸到第12肋骨的水平。在前面，右肾以肝脏和右结肠弯曲为界。十二指肠的下行部分与胰头覆盖右肾门。左肾通过左结肠弯曲向前界定。左肾门与胰腺和脾血管的身体处于紧密的解剖关系。肾脏的上极邻接肾上腺，肾上腺可能盖住肾脏或摇动肾门，特别是在左侧。肾脏的后部位于腰肌[6]。因此，重要的是要认识到上杆位于中间并且相对于下杆位于后平面中。计算机断层扫描（CT）切片通常以与身体成直角的方式记录，但由于上述肾脏的角度，这不一定与肾脏成直角。因此，上极肿瘤可能偶尔出现在CT扫描图像上作为中肾肿瘤。因此，为了准确成像，考虑到肾的角度，需要适当调整横截面CT切片。Gerota的筋膜包围肾脏，肾上腺和肾周围脂肪。它的层在上部，侧面和内侧融合，但不低于。传统上，肾门的结构从前到后是单个肾静脉，单个肾动脉和肾盂。由于腰肌，肺门区域在前方稍微向前旋转[7,8]。
3.1.1.动脉系统
在大约75％的病例中，单个肾动脉从腹主动脉的外侧部分双侧出现，直接位于肠系膜上动脉的起始尾侧。肾动脉重复在右侧更常见（图1）;复发动脉通常类似于口径，但伴有肾动脉除外，其在约25％的患者中发生。这些辅助动脉通常来自主动脉并且通常对着两极。辅助动脉被定义为到达肾脏的任何多余动脉。如果动脉没有进入肺门的肾脏（例如，在极处进入实质），则称其为异常。因此，辅助动脉可能是异常的（但并非总是如此）。上极的附件动脉的直径通常小于下极的附件动脉。右肾动脉通过下腔静脉（IVC）后面，通常位于左肾静脉和右肾静脉后方。在大约30％的病例中，肾动脉位于肾静脉的前方。左肾动脉高于右侧[6,9]。图1计算机断层扫描显示两条右肾动脉。由乌迪内大学的V.Ficarra和帕多瓦大学的V.Macchi提供。关于肾盂，肾动脉形成前部分裂，其携带75％的血液供应，和后部分裂，其携带25％的血液供应。这些分裂通常在肾门外形成[9]。可以区分实质内和实质内动脉切片（图2）。沿着肾的外侧边界，在动脉分区之间，是位于后部轴线的无血管平面（布罗德尔线）。这种无血管平面不在肾的精确中侧部分，而是位于稍后的位置。Br#;del的系列可用于无创性肾盂切开术和内生肿瘤的无血管通路。图2左肾动脉解剖。实际上和实质内动脉切片是有区别的。由乌迪内大学的V.Ficarra和帕多瓦大学的V.Macchi提供。从动脉分裂开始，五个节段动脉起源，包括顶端，上，中，下和后节段动脉（图3）[10]。前四个节段动脉来自前分裂，最后一个节段分支来自后分裂。节段性动脉是末端动脉，不能提供足够的侧支循环。节段性动脉的结扎导致肾脏的该段和随后的节段性肾梗塞的不可逆缺血。这涉及在前节段动脉的情况下有限的实质区域，但是后节段动脉的闭塞可导致几乎整个肾脏后部的梗塞。大部分患者显示Graves初始分类的解剖变异[10]，特别是对于下节段动脉，可能来自主要肾动脉，其前分裂，上节段动脉，或作为腹部的辅助动脉主动脉[6]。节段性动脉在穹窿水平产生叶间动脉，并且这些动脉继续在金字塔之间的叶间间隔。在皮质髓质连接处，每个叶间动脉分支成五到七个弓状动脉，这些动脉又分支成小叶间动脉。小叶间动脉供应传入的肾小球动脉。图3Graves对节段性肾动脉的解剖学分类。除了经典变体之外，高百分比的患者显示出解剖学变异。由乌迪内大学的V.Ficarra和帕多瓦大学的V.Macchi提供。
3.1.2.静脉系统
管周毛细血管静脉丛通过直肠腔进入弓状静脉。类似于动脉系统，弓状静脉流入小叶间静脉，形成几个树干（两个在~50％，三个在~30％的情况下），它们作为肾盂前肾静脉而结合。肾脏内存在吻合纵向静脉弓。这些静脉不是末端，因此主要分支可以通过手术结扎而没有静脉阻塞的风险。三分之二的病例中存在肾后静脉，其排出肾脏的一部分[6]。右肾静脉直接排入IVC。通常没有支流;很少，右的性腺静脉可能会流入右肾静脉。在15-20％的案例中发现重复。与动脉系统相比，孤立的附属极静脉是罕见的。左肾静脉比右肾静脉长约2至3倍，进入主动脉前方的IVC，并且不经常复制。在这种情况下，可能存在后主动脉左肾静脉，并且通常是环主动脉以反折主动脉前后的分支。左肾静脉支流包括性腺静脉，肾上腺静脉，下膈静脉，第一或第二腰静脉和三分之一的椎旁静脉。对于右侧肾细胞癌（RCC）或腹主动脉瘤手术期间，丰富的吻合结构可以通过IVC闭塞在内侧结扎左肾静脉[6]。
3.1.3.径向定向的肾内结构
肾内解剖结构是径向定向的。执行PN时可以利用这一事实。肾内动脉，静脉和肾盏从肾门窦径向向外扇出到肾的侧凸边缘。因此，在未夹紧的PN期间的径向肾切开术切口不太可能横切主要的肾内血管，因此可能导致比非椎骨切口更少的出血。此外，肾实质和金字塔类似地径向定向。因此，在去核PN期间，通常可以鉴定合适的去核平面，然后在肿瘤囊附近直接发展。这种径向取向的薄壁组织有助于肾实质的无创伤性钝性分离，而不是锋利的切割。
3.1.4.肾肿瘤-实质界面
在去核PN期间，立即在肿瘤边缘附近进行切除。为了更好地了解去核PN的解剖学和肿瘤学适当性，对例肾切除标本进行了肿瘤-实质界面的组织学检查[11]。约82％的恶性肿瘤患有肾内假包膜（PC），中位厚度为0.6mm。总共有45％的癌症发生了PC入侵;然而，没有患者手术切缘阳性。炎症，肾硬化，肾小球硬化和动脉硬化随着距肿瘤边缘的增加而减少。随着肿瘤接近，平均小动脉直径减小。作者得出结论，邻近肿瘤边缘的PN切除似乎在组织学上是安全的。由于肿瘤周组织实质上用较少/较小的小动脉进行组织改变/压缩，这似乎是用于去核PN的外科手术有利平面。由于18％的癌症缺乏肾内PC，25％的pT1a癌症患有肾内PC侵犯，因此需要特别小心以避免在去核PN期间出现阳性边缘[11]。
3.2.部分肾切除术计划3.2.1.肾肿瘤和血管系统的成像
了解肾脏解剖和脉管系统是术前手术计划的必要条件。成像必须描绘质量与邻近正常结构的关系，并证明肿瘤的血管分布。腹部的双向或三相对比增强CT是主要成像和分期的参考标准。根据美国放射学实践指南，CT切片厚度应为5mm或更小[12]。根据以色列和波斯尼亚克[13]，群体被分类为实体或囊状，后者的分类。多排CT（MDCT）方案包括非对比期，皮质髓质期（40秒后），肾病期（90秒）和尿路造影期（7分钟）。增强15-20Hounsfield单位（HU）被认为是最重要的恶性指标，最好在肾脏病学阶段进行评估。皮质髓质阶段用于评估动脉系统（肾动脉的数量，喂食大量动脉）和尿路造影阶段，以评估肾脏收集系统的接近和参与[14]。三维CT重建以外科医生熟悉的形式描绘血管和肾脏肿块解剖结构，并用于指导PN手术，特别是在复杂病例中[15,16]。虽然CT仍然是肾脏肿块原发性成像的标准，但它对表征直径1cm的肿块并进行放射线照射的能力有限[14]。双能CT（DECT）有可能将辐射暴露降低约50％。DECT涉及在两种不同的能量设置下同时采集CT数据。不同的材料在给定的能量设置下显示出不同的衰减水平，允许材料分解[14]。如果从造影后图像中去除碘，则获取虚拟非对比图像。对于肾脏肿块的表征，DECT与传统的两相CT检查具有相似的准确性，具有真正的非对比期[17]。尽管初始数据令人信服，但DECT技术尚未广泛使用，需要进一步的数据。通常可以在血管平滑肌脂肪瘤的CT扫描中观察到肉眼可见的脂肪（小于-20HU），因此这些可以与其他肾肿瘤区分开来。重要的是要注意，由于体积平均效应和血管平滑肌脂肪瘤的比例是脂肪贫乏，脂肪含量可能难以在小血管平滑肌脂肪瘤中诊断。嗜酸细胞瘤通常是血管过多且均质的，并且可能具有特征性的中央星状瘢痕;然而，CT特征不能可靠地区分嗜酸细胞瘤与其他肾肿瘤[18]。乳头状和嫌色细胞RCC通常表现出比透明细胞RCC更低和更多样的增强[19,20]，但亚型更难以在小肿块中分化。就肿瘤大小而言，研究表明CT成像过高估计了病理量。大小倾向于过高估计小肿瘤，低估了较大的肿瘤[21]。磁共振成像（MRI）是一种替代的成像程序，通常用于患有不确定CT扫描的患者（例如，复杂的囊性病变，非常小的肿块，10-20HU的增强）或造影剂过敏的问题解决工具。[22]。与CT相比，MRI可能更好地检测肾周围脂肪侵袭，评估IVC中静脉血栓的颅和尾部范围，以及描绘肿瘤血栓中的良性血栓[14]。功能和先进的成像技术，如扩散加权和灌注加权成像，有望在未来扩大MRI的作用[23]。肾脏超声可以区分囊性和实性肿块，可以帮助识别血管平滑肌脂肪瘤，并且可以通过额外使用超声造影剂（包括微泡）显示血管分布。由于它不如CT或MRI准确，并且依赖于用户，因此超声在术前手术计划中的作用有限[24]。此外，IVC和腹膜后淋巴结的评估通常受到肠气和身体习惯的限制[14]。术中超声最常用于术中定位，筛查其他小病灶，确认夹闭后缺血，有助于在PN期间获得阴性切除边缘，以进行肾脏质量活检，并指导探针放置以进行热消融。术中超声显示大约10％接受PN的患者术前成像未观察到其他发现。这改变了大多数病例的手术治疗[25]。
3.2.2.Nephrometry评分系统
基于解剖学的肾脏测量评分来自术前成像和描绘肾脏质量特征以及与相邻结构的关系[26]。使用标准化的客观和可重复的措施可以最大限度地减少观察者间的可变性对于给定质量，Nephrometry评分可以告知外科医生PN期间的技术难度，并且与缺血时间，手术时间，失血，并发症以及从PN转换为根治性肾切除术（RN）的可能性相关。Nemprometry评分系统可以协助RN与PN或开放式与微创PN的临床决策[27]。
3.2.2.1.RENAL得分
RENAL肾脏评分由五个解剖放射学特征组成：（R）adius/最大肿瘤直径，（E）xophytic/内生属性，（N）收集系统或窦的“耳”，（A）nterior（a）/posterior（p））/不是前或后（x）描述符，和（L）相对于极线的方位角。极线由首先看到薄壁组织内侧唇的平面限定。对于邻近主要肾动脉或静脉的肿瘤，添加后缀hilar（h）（表1）[28]。表格1RENAL和PADUA评分系统参数概述对于除A以外的每个变量，分配一到三个点，对于最不复杂的质量，总共产生3个点，对于最复杂的质量，产生总共12个点。当每个单独的变量（例如，1+2+2+A+3）总和为分数并且随后是极坐标位置（例如，8A）时，读取分数。群体被分类为低复杂度（RENAL得分4-6），中等复杂度（得分7-9）或高复杂度（得分10-12）。已经开发了一种在线工具，以便于在护理点进行计算。
3.2.2.2.PADUA分类
用于解剖（PADUA）分类的术前方面和尺寸包括六个评分参数和前/后描述符。变量包括极地位置，外生/内生率，肾盂缘，肾窦受累，尿液收集系统的参与和最大肿瘤大小（表1）[29]。极线被定义为肾窦脂肪的上边缘和下边缘。分类以这些参数的单个总和给出，最小分数为6，最大分数为14.分层可以根据低复杂度（得分6-7），中等复杂度（得分8-9）或高复杂度（得分10-14），因为这与整体并发症的风险相关[29]。
3.2.2.3.中心指数
中心指数（CI）与RENAL评分和PADUA分类显著不同。CI是基于肿瘤大小和从肿瘤周边到肾脏中心的距离的连续指数[30]，这被认为是决定切除困难的最重要因素。CI定义为c与肿瘤半径r（直径/2）的比率。变量c使从肿瘤中心到肾中心的距离相等，并且可以根据轴向图像上的毕达哥拉斯定理来计算。对于肾脏中心的肿瘤，CI=0.CI随着肿瘤周边距肾脏中心的距离增加而增加，并且手术切除变得更容易。提供便于CI计算的在线电子表格。
3.2.2.4.接触面积
肿瘤与其周围未受累的肾实质之间的接触表面积越大，切除的肾组织的量和PN手术期间所需的再出血的程度越大。接触表面积（CSA）是一个描述性的，基于CT的放射学数据点，通过将两个重要方面（肿瘤大小和内生组分百分比）数字地组合成单个放射学可测量参数，可以更好地反映肿瘤复杂性。使用三维渲染软件，手动渲染肿瘤周长及其实质内组件。然后，图像处理软件自动计算肿瘤及其实质内成分的体积。使用公式4πr2（r=肿瘤半径）计算肿瘤的总表面积（TSA）。CSA是通过将TSA乘以实质内成分百分比得出的。对于个肿瘤，CSA20cm2预测不良肿瘤特征（更大的肿瘤大小，体积，复杂性）和围手术期结果（更多的实质体积减少，失血，并发症）与CSA20cm2相比。观察者对CSA的一致性非常好[31]。
3.2.2.5.肾脏测量评分系统研究综述
如表1所示，对于给定的肾脏质量，RENAL和PADUA评分的差异很小。得分高度相关（相关系数0.8）[32]。两个系统为最大肿瘤大小分配几乎相同的点。唯一的区别是肿瘤的最大尺寸为7.0厘米，根据RENAL评分为2分，根据PADUA评分为3分。在PADUA分类中，肾窦和收集系统分别以1-2的等级评分，与RENAL系统中的单个三层变量相比。由于极线的定义不同，极坐标的位置可能不同（表1）。这两个系统表现出良好的一致性，相关系数为0.7-0.9[33-37]。尽管CI仅包含两个变量，但与RENAL和PADUA评分相关的系数显著（0.4-0.6）[32]。虽然CSA与RENAL，PADUA和CI系统关系良好，但初始数据表明CSA可能更准确地预测某些围手术期事件[31]。关于nephrometry评分系统的研究很多。详细说明超出了本文的范围。尽管存在相互矛盾的数据，但大多数研究表明，该系统在预测总体并发症，估计失血量，住院时间和缺血时间方面的风险方面同样有效（表2）。一些报告将肾功能评分与术后肾功能相关联[32,34,38]。Nephrometry参数与病理因素有关。基于RENAL评分的参数，开发了预测恶性和高等级的列线图[39]。对于两个列线图，最大肿瘤大小（变量R）是最重要的肾脏变量。恶性肿瘤和高级别的曲线下面积分别为73％和76％。外部验证显示，73％的曲线下面积可用于预测高级别疾病[40]。同样，最近的研究表明，根据RENAL评分，较高的肿瘤复杂性与高级别疾病和透明细胞亚型相关[41,42]。表2针对RENAL评分，PADUA分类和C指数的选定验证研究LOS=住院时间;LPN=腹腔镜下部分肾切除术;OPN=开放性肾部分切除术;RPN=机器人辅助的肾部分切除术;+=统计上显著的关联;NS=不显著;NA=未评估;CCS=Clavien-Dindo分类系统。
3.3.优化PN结果3.3.1.优化PN的功能结果
多因素影响PN后的肾功能预后，包括术前肾功能，合并症，年龄，性别，肿瘤大小，体积保存百分比和缺血时间[43]。总体而言，优化PN后功能结果的两个手术相关原则是最大限度地保持体积并最小化缺血。保留的薄壁组织的体积可能比短期缺血时间更重要，特别是在基线功能正常的健康患者中[44,45]。
3.3.1.1.最大化容量保存
如第3.3.2节所述，边距宽度应最小化，同时确保负边距[3]。尽管这一概念尚未得到证实，但可以最小化PN床的广义贯穿穿过，以减少对邻近健康残余实质的缺血性损伤。在特定情况下甚至可以避免PN床的缝合[46]。有几种方法可用于评估保存的肾实质的数量。主观外科医生对保留体积的评估可提供与更耗时的成像技术相当的估计，包括从术前和术后CT[47]或三维成像[48]获得的圆柱形测量。
3.3.1.2.最大限度地减少缺血
在PN期间，常规地夹住主动脉以最小化失血并且为肿瘤切除和肾重建创建相对无血的区域。然而，动脉钳夹导致肾实质的缺血性损伤。已经提出了几种模型来研究缺血对肾功能的影响，例如孤立肾[49]。对于热缺血期间持续性肾损伤发作的确切截止时间没有一致意见[50-53]。缺血时间应该被解释为一个连续体，因为越来越长的缺血时间更容易引起急性肾功能障碍[49,53]。最近的一份报告表明，患有基线医学慢性肾病的患者在PN后的长期预后比手术引起的慢性肾病患者更差[54]。患有合并症（糖尿病，高血压）和基线预先存在的肾功能不全的老年患者可能由于肾脏疾病而肾功能不全患有肾小球肾动脉硬化。与基线肾功能正常的健康年轻个体相比，这些受损肾脏可能更容易受到甚至更短的缺血性损伤的影响。因此，最近的努力继续致力于最小化缺血性损伤。限制缺血性损伤的经典策略是诱导低温（冷缺血）。冰雹表面冷却降低肾脏能量消耗，部分改善热缺血和再灌注损伤的不利影响[55,56]。一项非随机对照研究显示，在热缺血或冷缺血后3个月，肾小球滤过率（GFR）也有类似下降，尽管中位冷缺血时间明显更长（45vs22min）[44]。许多外科医生喜欢在PN期间使用甘露醇和/或呋塞米，这可以优化再灌注并增加利尿[57]。然而，最近的几项研究并不支持在PN期间使用甘露醇[58]，即使是在单独的肾脏[59]。冰冻冷却是OPN期间冷缺血的经典策略[56]，但也已应用于微创手术[60,61]。由于冷缺血的常规诱导仍然在技术上是艰巨的，已经提出了几种解剖学方法来减少热缺血的程度和持续时间。从实际角度来看，PN后影响残余功能的最技术相关的，可手术修改的因素是缺血的持续时间或程度。早期松开主要肾动脉可显著降低全球肾缺血时间，这是在放置初始中央缝合线后立即进行的[62]。与PN中的标准钳夹相比，热缺血时间减少了50％（平均31.1对13.9分钟），而估计的失血和出血并发症相似[62]。在另一项研究中，平均热缺血时间从28分钟减少到18.5分钟[63]。夹住主动脉会导致最大的缺血性损伤，这可以通过选择性夹闭相关的节段性动脉来减少[64]。选择性钳夹技术主要用于微创PN，但Nohara等[65]也能够在OPN期间应用选择性动脉钳夹;然而，只有一半的病例可以分离出节段性肾动脉。选择性动脉钳夹在某些情况下可能是不可行的，例如致密或贴壁的肾周脂肪或短节段动脉[64]。已经描述了在微创PN中夹住位于远端的，肿瘤特异性的，高阶的节段性肾动脉分支[66]。零缺血PN指的是肿瘤特异性三级或四级动脉分支的超选择性钳夹。在另一个系列中，84％接受腹腔镜下PN（LPN）的患者成功完成了这项工作。与主要肾动脉夹闭相比，失血量更大（vsml），但肾动脉阻断节段的患者在3-6mo时肾功能明显改善[67,68]。由于动脉血液流向残余肾脏不会中断，因此全球肾脏缺血被消除[69,70]。肿瘤特异性动脉分支被显微切割并用超级牛头犬夹子超选择性地夹紧。术中通过彩色多普勒超声[69,70]，高光谱成像[71,72]或机器人血管荧光成像[73]确认选择性动脉控制。在对15名患者的初步研究中，估计的GFR（eGFR）没有变化[66]。另外的研究表明，同侧肾功能下降了约10％[74]。主要和轻微并发症的发生率分别为0％和18％[70]，这与其他技术相当。所有患者均实现了阴性手术切缘的肿瘤控制[66,70,74]。零缺血微创PN似乎最适合于位于内侧或肺门的肿瘤[66]。如果肿瘤具有有利的解剖学特征（小尺寸，外生病变，低肾脏评分），则可以在没有任何血管钳夹的情况下进行PN。在未夹紧的情况下进行肿瘤切除和肾脏重建。这种方法可以降低孤立肾患者急性肾功能衰竭的发生率[75]。关于这种方法已有多项研究;OPN去除了大部分肿瘤[76,77]。在一份关于名患者的报告中，LPN在没有夹紧和缝合的情况下进行;然而，超过95％的肿瘤具有较低的肾脏评分。1年时的肾功能结果与术前数据相同[46]。研究显示，这种方法的估计失血量增加而输血率没有增加[78]，而其他人似乎表明输血率增加[77]。可以通过先前的肿瘤特异性动脉超选择性栓塞[79,80]，先前的射频消融[81]和实际钳夹[82]来辅助微创PN微创。在选择性肿瘤的微创PN中，可以省略枕垫[83]。可以通过实质内运行的缝合线和凝血酶密封剂来封闭缺损。这样就不需要进行实质性肾脏缝合术并缩短缺血时间。通过减少热缺血时间来改善肾功能结果的问题尚未解决。一些研究表明，保留肾实质的数量，而不是缺血的类型或持续时间，在多变量分析中是显著的[44,45]。相反，最近的一份报告表明，在校正体积损失后，减少热缺血时间会导致更好的肾功能结果。在具有相似的保留实质体积和36,32,15和0分钟的缺血时间的连续群组中，实际eGFR结果仅超过体积预测的eGFR结果，仅在零缺血群组中（-9.5％，-11％，-0.9％），和+4.2％;p0.）[84]。需要进一步的前瞻性研究来澄清这个问题。
3.3.2.优化PN的肿瘤学结果
PN后，大约3％的病例出现阳性手术切缘[85]。从历史上看，建议使用1厘米的健康实质边缘，以实现最佳的局部肿瘤控制[86]。阴性边缘的宽度不影响局部肿瘤控制[87]。在具有阳性边缘的患者中，仅有7％的再次手术肾脏残留物具有活的癌细胞[88]。因此，负边缘的宽度可以保持为正常薄壁组织的薄而均匀的边缘。术中冰冻切片分析不是确定性的，临床意义有限[89]，因此在完全切除的情况下可以省略。沿着肿瘤PC和肾实质之间的自然平面的去核PN（肿瘤去核）是保留最大量肾实质的替代方法[90]。关于局部肿瘤控制存在一些疑问，但来自非随机观察研究的数据表明，与适当选择的患者中的RN相比，肿瘤学结果相似[91]。然而，值得注意的是，一些肿瘤没有PC，因此可能不符合去核的条件[92]。即使肿瘤穿透健康实质中的假包膜，也可以实现具有阴性边缘状态的去核[93]。摘除术可伴有肿瘤床的透热疗法或激光消融术。
3.3.3.尽量减少PN并发症
PN的两个主要手术相关的肾脏并发症是出血和尿漏。并发症的风险因素可分为解剖学，手术或患者相关。在肾脏测量评分系统中总结了解剖学风险因素，这与并发症的总体风险相关[94-96]。解剖和患者相关因素不能修改，但可以指导手术方法。前瞻性EORTC试验中详细记录了并发症的发生率。围手术期失血量在17.1％中0.5l，在9.7％中为0.5-1.0l，在3.1％的病例中1.0l[97]。除了凝血功能障碍和术中血管损伤作为患者相关和手术风险因素之外，接近收集系统[95]和肿瘤大小[98]是围手术期出血（术中和术后）的解剖学风险因素。在例选择性OPN的多中心研究中，≤4cm和4cm的肿瘤输血率分别为6.3％和14.8％[98]。ASA评分≥3（OR2.9）和吸烟（OR3.5）被确定为LPN后输血的其他患者相关危险因素[99]。LPN似乎与术中出血量较低有关，但术后出血率较高[]。大多数术后出血患者可以保守治疗;有些人需要栓塞，少数人需要再次手术[,]。精确的手术技术和术中止血是预防术后出血的基石。止血剂和组织密封剂经常被用作凝血和缝合的常规止血的辅助手段，特别是在LPN后[]。它们可以改善止血[,]，但随机研究缺乏数据。大约4-5％的病例发生尿漏[97,]。靠近收集系统，因此更高的肾脏评分，与术后尿漏有关[]。肿瘤大小是另一个主要危险因素，肿瘤发生率增加两倍，肿瘤2.5cm[]。可以通过输尿管支架或经皮引流保守治疗尿漏[]。术前插入输尿管导管可以进行逆行充填，以确定尿液收集系统的开放，尽管这并没有降低术后尿漏的发生率[]。肾盂解剖学评分（RPS）已经开发[]并得到验证[96,]。RPS定义为肾实质体积内肾盂的百分比，分为实质内（50％）或实质内（50％）肾盂。实质性肾盂解剖结构与尿漏风险显著相关，这反过来可能指导围手术期治疗[,]。最近已经提出使用三连体系统报告PN的复合结果（阴性边缘，功能保留，无泌尿系统并发症）并且相关性可能会增加[84]。重要的是，三连胜结果的定义没有标准化，并且使用了几个不同的标准[84,,]。
4.结论
在过去的十年中，PN手术一直在向理想的PN发展。肾脏质量成像允许详细描绘解剖结构和脉管系统，并允许进行肾脏测量评分，从而进行精确的，针对患者的手术计划。已经开发出新技术，其在PN期间使全局肾缺血最小化。当代理想的PN切除肿瘤具有薄的负边缘，精确地固定肿瘤床，并减少肾脏残余的全局缺血，并发症最少。
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外科肾脏解剖学支持成像，肾脏测量评分系统和新型血管控制技术，可减少全球肾缺血并可能影响术后肾功能。当代理想的部分肾切除术以较薄的阴性边缘切除肿瘤，精确地固定肿瘤床以最大化血管化的残余实质，并且减少肾脏残余的全局缺血并且具有最小的并发症。
