白癜风治愈花多少钱 http://baidianfeng.39.net/a_bdfzyyq/141108/4513569.html南京整合消化内镜学高峰论坛于年10月26-28日在南京世茂滨江希尔顿酒店会议厅举行。子敬（医院潘新智）受南京医院消化中心缪林主任邀请，荣幸参加学习及会议主持，记录下部分手术操作演示内容，经整理归类后分享如下：
三、ESD
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病例1：男性患者，48岁，因“发现食管静脉瘤2月余”。胃镜示：距门齿20-25cm处可见一大小约5.0X2.5cm的蓝紫色粘膜下隆起，占据2/3管腔，质软，表面光滑。EUS：病灶起源于粘膜下层，大小约5.0X2.5cm，呈中等回声改变，内可见高回声结构。血管CT成像示：未见明显异常。诊断：食管静脉瘤。拟行ESD。演示专家：李锐教授：12：00开始手术，这是食道巨大血管瘤，估计是海棉状血管瘤，属良性肿瘤，年ESD共识意见：良性肿瘤，无转移，有症状，患者有治疗意愿，可以进行治疗。这次选用的是海博刀、、、。12：36，这个环周形的血管瘤长达6cm，切下来了，超声内镜提示来源于粘膜下层的，无血管信号。操作重点是贴着肌层表现上切，刚有点出血，做了止血，整个过程始终尽量保留肌层的完整。切下来象是囊肿，软棉棉的，应该是一个海棉状血管瘤。良性肿瘤的切除指征：以患者为中心，有症状，瘤体增大，患者有要求，术者经验丰富，医患沟通充分。患者有没有症状，有没有治疗意愿都很重要。如果没有经验的基层医生，不建议做。除非患者找外科做，外科不做，反复找你做。
病例2：诊断：食管低度异型增生，拟行ESD。演示专家：（日本）小野裕之教授：12：05开始手术，现在进行放大，先在病灶肛侧进行放大，现在可看到血管扩张，按日本的观点是源自粘膜肌层的病变，有些是上皮的病变，内镜诊断是癌，磷状上皮癌、、、。12：32，现在用的是IT刀进行切开，先切开肛侧，现在有点出血，在止血、、、。12：43，现在在行粘膜下注射，继续用IT刀剥离，小野是IT刀的发明人，他全部手术就用IT刀完成；IT刀行ESD的注意事项：先从肛侧开始切，血管多的时候要慢慢切，镜头模糊了及时退出来擦净，必要时要放根牙线牵引来切。13：01，把充分注射，把刀往旁边一摆，可以切很多的内容、、、。马上到最后部分了、、、。
病例20：男性患者，83岁，主诉“间断进食后呕吐1月余”，胃镜：食管距门齿30cm粘膜结节样不平，表面糜烂，碘染色可见不染区。病理示：食管慢性炎伴鳞状上皮细胞增生，局灶呈高级别上皮内瘤变。EUS：食管壁增厚，以粘膜层增厚为主，粘膜下层、固有肌层清晰完整，壁外未见明显肿大淋巴结。胸部CT平扫+增强：食管中下段管壁增厚。诊断：食管高级别上皮内瘤变。拟行ESD。演示专家：王贵齐教授：9：56开始，手术做完了，这个患者长期服阿司匹林，术前要充分评估。
病例27：女性患者，70岁，主诉“发现食管早癌1月余”，胃镜：贲门后壁见一溃疡灶，大小约0.5X0.6cm，表覆白苔，边缘欠规整。病理示：贲门浅表粘膜显著糜烂，腺上皮高级别上皮内瘤变，伴坏死及炎性渗出，浸润癌不能除外。EUS：病灶处食管壁缺损，深达粘膜层，粘膜及粘膜下层增厚，病变边界清楚，肌层结构清晰，周围未见肿大淋巴结。胸部CT平扫+增强：食管壁未见明显增厚，纵膈、肺门未见肿大淋巴结或肿块。诊断：食管早癌。拟行ESD。演示专家：张晓琦教授：11：11开始，这是ⅡC型病灶，病灶并不大，病灶位置靠近胃底穹窿部，操作可能会有点难，现在注射针眼有点出血，从倒镜开始做，整个过程主要是尽量避免出血的问题，慢慢做吧、、、。
病例26：女性患者，23岁，主诉“上腹部隐痛1月余”，胃镜：贲门下见一隆起型病变，大小约2.0X4.0cm，环2/3，表面光滑，质软。EUS：病灶处可见低回声团块，长条形，向腔内外突出，边界清楚，内部回声均匀，起源于固有肌层。上腹部CT平扫+增强：贲门部见结节状影，大小约1.5X1.8cm，增强轻中度强化，腹主动脉周围未见明显增大淋巴结。诊断：贲门下隆起性病变。拟行ESD。演示专家：徐美东教授：10：54开始，这是一位年轻的护士，选用的是海博刀。环贲门2/3周的隆起性病灶，准备用隧道方法，在病灶上方3-5cm建隧道，一定是从食管侧向贲门侧去切，不宜在瘤体表面切，否则易残留。现在打隧道，先去找到瘤体，个人习惯粘膜下注射加美蓝至天蓝色好一点，保持术野清晰，是保障安全的重点。这个病人粘膜下有纤维化，现在接近了胃食管交界处，组织比较松一些了，溯根求源，要先找到来源，根在哪。隧道打到瘤体远侧端的最边缘，就行了，不要再过多的分离了，然后由远端瘤体边缘，靠透明帽顶着贴着瘤体向近侧继续分离，尽量少充气。如果粘膜下渗血，注射一些水，再凝掉，先不要深挖，看到血管就凝，看到疏松的网状结构就直接推切。
11：36，这是环周型病灶，基本分离出来了，长度不少于7cm。贲门的手术注意不要损伤迷走神经。手术结束了。
病例10：男性患者，65岁，主诉：反复上腹部不适1年余。胃镜：胃体高位后壁可见粘膜粗糙发红、糜烂，NBI+ME显示：DL(+),IMSP（+）。病理：胃体粘膜轻度萎缩性炎，伴局灶腺上皮呈高级别上皮内瘤变（中-重度不典型增生），肠化+，有活动。腹部CT平扫+增强：胃小弯胃壁略增厚。诊断：胃体高级别内瘤变，拟行ESD。演示专家：季峰教授：15：24开始，胃体高后位壁，这个位置操作有些困难，病灶不大，但不象胃窦那样厚可以切深一点也没问题，现在进行环形切开，用的是海博刀，比较硬，不好操作、、、。
病例12：女性患者，53岁，主诉：反复上腹部不适伴嗳气1年余，再发1月。胃镜：胃窦体移行部偏后壁见一约1.0cm大小局限性隆起，表面光滑。EUS：病灶起源于粘膜下层，呈高回声，内部回声均匀，随圆形，截面1.1X2.1cm，周围边界清晰。上腹部增强CT：胃窦部结节，间质瘤？诊断：胃隆起性病变，拟行ESD。演示专家：凌亭生教授：15：45开始，术前EUS怀疑是粘膜下脂肪瘤，拟在粘膜表面做个十字形切，先把粘膜打开看看象什么。现行粘膜下注射，用的是波科的针，偏硬一点、、、。
16：05，打开粘膜是*色组织，象脂肪，不排除异位胰腺，可以肯定是良性的，需要病理确诊。继续贴着肌层把瘤体剥下来，一定要把穿支的血管处理好。现在瘤体切下来了，下一步是处理创面。创面深的地方应该是有个小的穿孔，所以现在不宜注气过多，穿并不用担心，担心的是出血，现在可用钛夹直接封闭这个线型穿孔。
病例15：女性患者，50岁，主诉：反复上腹部不适伴嗳气3月余。胃镜：胃体小弯见一大小约1.2X1.5cm隆起性病变，表面光滑。EUS：病灶起源于固有肌层，截面大小约0.4X1.2cm呈低回声改变，向腔内突出。上腹部增强CT：胃小弯侧异常强化结节，小间质瘤？诊断：胃隆起性病变（间质瘤可能），拟行ESD。演示专家：周平红教授：16：14开始，这是个护士，胃体粘膜下肿瘤，起源于固有肌层，内镜下随访也是可以的，患者不愿意随访，现在内镜技术成熟，也可以做内镜治疗。我们要尽力做到安全、简捷、快速完成手术。切之前要充分了解病灶的大小，范围，活动度。选用的是I型海博刀，I型刀止血效果不如T型刀。这个病灶比较固定，注射的针眼就是标记点，暴露瘤体，继续粘膜下注射，这里有点出血，来个热止血钳电凝止血，这个病灶是梭型的，应该是个平滑肌瘤，病灶虽小，但确实是起源于固有肌层，比较深。现在换成IT刀贴住瘤体进行剥离，以防穿孔。其实有些瘤体小，小也不一定好做。现在瘤体切下来了，对创面进行止血处理，最后用南京微创的夹子封闭创口，这里创面还有点渗血，可能是透明帽蹭的。打夹子对缝，打夹子属于机械性切割，可能会有点渗血，不要紧。现在利用透明帽把钛夹缝的创面转到6点位，看看还有无出血。因为瘤体小，缝合满意，所以可以不放胃管。我们对所有手术的资料都尽量收藏和保留。
病例23：男性患者，45岁，主诉“反复下腹痛1年”。肠镜：横结肠距肛门65cm见一约4.0X5.0cm的粘膜下隆起病变，表面可见点状糜烂，触之质软，透亮。腹部CT平扫+增强：横结肠内肝曲囊性占位，乙状结肠局部肠壁增厚。诊断：横结肠隆起性病变；乙状结肠息肉。拟行ESD。演示专家：于红刚教授：10：23开始，镜下看象是一个囊肿，可以随访，但病人坚决要求处理病灶，所以术者术前要评估自身能力，有把握才做，不要切穿，切出血了。现在先从口侧端切，再把肛侧端打开，口侧端不好把镜子固定，现在从肛侧端先剥离。继续粘膜下注射，现在换IT刀继续剥离，比较安全一点、、、。
四、ESVD/p>
病例9：男性患者，主诉“呕血1天余”，门脉CTA示：肝硬化、脾大，门脉高压，脾静脉扩张，腹水、食管中下段、胃底静脉曲张，脾-左肾静脉分流形成。脾动脉上支动脉瘤，脾动脉下支动脉瘤可能。诊断：食管胃底静脉曲张破裂出血，肝衰竭、失血性休克、乙肝后肝硬化失代偿期。拟行ESVD。演示专家：王晓华教授，15：10开始，这个病人是首次内镜治疗，没有做气管插管，是清醒镇痛下操作，有脾肾分流，先上了一个夹子，这里有点出血，再补点胶，计划一周后复查、、、。
病例21：男性患者，60岁，主诉“反复呕血伴黑便5天”，胃镜：食道距门齿18cm处至贲门段可见3条向管腔凸出的串珠样结节状瘤形曲张静脉，表面呈蓝色，无红色征，胃底小弯侧见数条静脉曲张。门脉CTV示：肠系膜下静脉、门静脉主干及门静脉右支血栓形成，伴肝门部门静脉海绵样变性，食管下段及胃体底部、直肠周围多发侧支血管形成；肝硬化、脾切除术后改变，胆囊结石；结肠、部分小肠壁水肿，膀胱壁增厚。诊断：食管胃底静脉曲张，乙肝后肝硬化失代偿期、脾切除术后。拟行ESVD。演示专家：李坪教授，10：02开始，已在胃内血管来源端打了四个点，这是做过脾切除断流术的病人。现在在探胃底有无血管，有无回血，有回血就打胶。刚才胃底静脉曲张栓塞治疗用的聚桂醇2ml+组织胶0.5ml或1.0ml+3.5ml空气。食道曲张静脉准备注射20ml聚桂醇硬化治疗，加有一点美蓝、、、。
五、POEM/p>
病例17：男性患者，37岁，主诉“吞咽困难5月余”，胃镜示贲门失弛缓。食管测压：LES残余压26.4mmHg，无效吞咽90%，同步收缩10%。诊断：贲门失驰缓症（Ⅱ型），肺脓肿伴肺炎。拟行POEM。操作演示专家：叶丽萍教授，17：11开始，用的是J镜，治疗通道3.2cm，T型海博刀。体位一般为仰卧位，在后壁建隧道，现在隧道口已建好了POEM操作不难，重要是对出血的把控。特别是粘膜层比较容易出血，要贴着肌层进行剥离。有效切开7cm左右，造口在贲门口上方10cm，开的是纵型的切口，进口时可能会难一点，但缝合比较容易。注射液是生理盐水。海博刀是向前推进式剥离，沿着肌层90度前进就不会迷路，出血不用怕，可以用透明帽压迫后再电凝止血。用的爱尔博S，3-2-2模式，电凝40W。遇到血管可以先裸化，然后用热钳电凝掉。继续与肌层呈90度前行。
、、、17:35，环形肌已切开，纵形肌也可以切开，超过2-3mm的血管要用热钳凝断才可靠。在贲门上方7cm开始切开肌层，现在用微创的夹子封闭创口。打夹子的技巧：要DOWN，让夹子垂直创面，同时吸气。操作细节很重要，细节决定成败。术后有些患者可能有反流感觉。
子敬（医院潘新智）-10-26至-11-12日理整，感谢南京医院消化中心缪林主任给予的学习机会，此次学习给子敬印象较深的是画红线部分内容。语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与操作者及授课老师无关。
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